O artigo History of the Concept of Tuberculous Meningitis*, Olivier Walusinski e co autores produzem uma revisão desde a origem da doença e aprofundam-se até a evolução dos critérios diagnósticos em tempos atuais. Para analisar a relevância da pesquisa e dos achados, o ABNews entrevista um convidado especial: Ylmar Corrêa Neto, professor associado da Universidade Federal de Santa Catarina, coordenador do Departamento Científico de História da Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia.

Apesar de ser uma desordem infecciosa muito antiga, ainda é encontrada em nossa realidade. Quais os desafios e barreiras para o diagnóstico?

Uma revisão recente estima que 2 a 5% dos 10 milhões de casos novos de tuberculose no mundo tenham envolvimento das meninges, especialmente em crianças e pessoas com HIV[1]. A descrição por Walusinski da história da evolução do conceito de meningite tuberculosa espelha as dificuldades do diagnóstico clínico. Olivier Walusinski, médico na pequena cidade de Brou, com cerca de 3500 habitantes no centro da França, tornou-se o principal autor contemporâneo da história da neurologia francesa do século XIX chegando a receber o Prêmio de História da Medicina da Academia Nacional de Medicina francesa em 2020, por um livro sobre a participação de Charcot em bancas de doutoramento.

Como pode ser observado no artigo, inicialmente os casos descritos se apresentavam por alteração da consciência e a necropsia mostrava hidrocefalia. Apenas posteriormente, arreflexia pupilar e o envolvimento de outros nervos cranianos foram observados e o espessamento da meninge inflamada descrito. A identificação completa da doença demorou séculos e os sintomas relacionados foram lentamente descritos. Assim, tal qual a delimitação histórica de entidade, o diagnóstico clinico precoce ainda é retardado. Koch identificou o bacilo apenas em 1882 e Quincke introduziu a punção lombar apenas em
1891 permitindo estudos diagnósticos in vivo [2].

Quando suspeitar desta condição? Quais são as formas de apresentação da tuberculose no sistema nervoso central além da meningite?

Algumas tentativas de estabelecer critérios para diagnóstico precoce, incluindo o exame do líquido cefalorraquidiano, neuroimagem e manifestações clínicas, foram desenvolvidas. Do ponto de vista exclusivamente clínico, duração dos sintomas por tempo maior que cinco dias, sintomas sistêmicos sugestivos de tuberculose como emagrecimento, sudorese noturna e tosse por mais de duas semanas, paralisia de nervos cranianos, outras alterações neurológicas focais e alteração de consciência são sugestivos de meningite tuberculosa [3). Além da meningite tuberculosa, tuberculomas, abscessos tuberculosos e acometimento intra e extradural espinhal são descritos [4.]

A pesquisa dos sinais meníngeos é utilizada na avaliação clínica de pacientes com suspeita de meningite. No entanto, os autores pontuam que os sinais de Kernig e Brudzinski têm sensibilidade de 5% e especificidade de 95%.

Qual o impacto para a neurologia clínica?

Walusinski cita uma revisão de 2016 [5], que por sua vez cita um artigo de 2002, de meningites em adultos (cerca de 2% com criptococose e nenhum caso de tuberculose) [6], ou seja, pouco relacionado com meningite tuberculosa. Nos últimos vinte anos muito se tem avançado no exame neurológico baseado em evidências, visando uma escolha racional das manobras utilizadas. Infelizmente não se tem dados específicos sobre a meningite tuberculosa. A sensibilidade da rigidez de nuca na meningite tuberculosa varia de 91 a 98% [7,8], mas poucos são os dados sobre as manobras descritas pelo lituano Kernig ou pelo pediatra polonês Brudzinski [9]. Em 1882, Kernig descreveu resistência à extensão da perna com o paciente deitado com coxas e joelhos flexionados. Na descrição original, o autor já salientava maior sensibilidade com o paciente sentado, manobra pouco realizada atualmente. Em 1909 Brudzinski descreveu o sinal de flexão do quadril e joelhos quando da flexão do pescoço da criança deitada com a mão esquerda, enquanto a mão direita segura o tórax impedindo que a mesma se levante 5,9l. Revisão sistemática recente mostra razão de probabilidade de pleocitose no líquido cefalorraquidiano em meningites em geral de 2,52 na rigidez de nuca, 2,37 no sinal de Kernig e 2,91 no sinal de Brudzinsk [[10]. Assim, os sinais descritos por Kernig e Brudzinski não seriam apenas “poeira de sinais”, termo utilizado pelo Professor Octavio da Silveira, iniciador da neurologia no Paraná, para nomear achados obscuros e pouco significativos, mas poderiam auxiliar na certeza dos achados semiológicos em pacientes com rigidez de nuca, pouco auxiliando quando utilizados como rastreio.

Qual a principal contribuição do artigo avaliado?

O estudo da história das doenças de uma forma geral; como foram descritas, como a etiologia foi identificada, como os critérios diagnósticos evoluíram, é muito interessante porque muitas vezes espelha os dilemas do diagnóstico diferencial. No caso da meningite tuberculosa isto é muito claro. Os primeiros casos descritos eram sempre avançados, com hidrocefalia e suas manifestações. Posteriormente, o acometimento dos nervos cranianos foi sendo descrito no início do quadro clínico, além da associação com sintomas de tuberculose em outros órgãos. Os indicadores atuais de meningite tuberculosa, doença que vitimou Modigliani, demonstram isto, com cefaleia prolongada, envolvimento de pares cranianos e tuberculose em outros órgãos como principais achados.

REFERÊNCIAS

*https://www.karger.com/Article/FullText/512468

1. Walusinski O: History of the Concept of Tuberculous Meningitis. Eur Neurol 2021; 84:61-70
2. Huynh et al: Tuberculous meningitis: progress and remaining questions. Lancet Neurol 2022; 21: 450-64
3. Sulaiman et al: The diagnostic utility of the “Thwaites’ system” and “lancet consensus scoring system” in tuberculous vs. non-tuberculous subacute and chronic meningitis: multicenter analysis of 395 adult patients. BMC Infectious Diseases2020:20: 788-98
4. Schaller et al: Central Nervous System Tuberculosis: Etiology, Clinical Manifestations and Neuroradiological Features. Clin Neuroradiol 2019:29:3-18
5. Forgie SE: The History and Current Relevance of the Eponymous Signs of Meningitis. The Pediatric Infectious Disease Jornal 2016; 35:749-51
6. Thomas et al: The Diagnostic Accuracy of Kernig’s Sign, Brudzinski’s Sign, and Nuchal Rigidity in Adults with Suspected Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2002: 35:46-52
7. Thwaites et al: Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360:1287-92
8. van Well et al: Twenty Years of Pediatric Tuberculous Meningitis: A Retrospective Cohort Study in the Western Cape of South Africa. Pediatrics 2009:123:e1-8
9. Ward et al: Josef Brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: Signs for Diagnosing Meningitis. Clinical Medicine & Research 2010: 8:13-17
10. Akaishi et al: Sensitivity and specificity of meningeal signs in patients with meningitis. J Gen Fam Med. 2019:20:193-198