Para abordar o comprometimento neurológico na síndrome de Covid-19, o webinar da Associação Paulista de Medicina e da Associação Médica Brasileira trouxe para a discussão, no dia 8 de dezembro, os sintomas persistentes ou tardios, especialmente as dificuldades cognitivas que têm sido frequentes em pessoas infectadas pelo novo coronavírus.

O evento foi apresentado pelos presidentes da APM e da AMB, respectivamente José Luiz Gomes de Amaral e César Eduardo Fernandes, e mediado pelo membro titular da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Ronaldo Abraham. “A pandemia em curso tem mostrado diferentes reflexos ao redor do mundo. O vírus pode provocar um amplo espectro de manifestações, que vão desde quadros assintomáticos até o comprometimento de múltiplos órgãos e doenças respiratórias fatais. Dentre os órgãos afetados, destaca-se o sistema nervoso”, disse Abraham.

Ele explica que a fisiopatogenia é bastante variável e envolve diversos mecanismos, como agressão direta pelo vírus, liberação de citocinas, mecanismos imunomediados, hipóxia e distúrbios da coagulação. Desde o primeiro semestre de 2020, artigos publicados já apontavam sintomas neurológicos relativamente frequentes em pessoas infectadas pela Covid-19.

“As manifestações neurológicas mais importantes são anosmia, cefaleia, encefalopatia tóxico-metabólica, encefalite viral, encefalite hemorrágica necrotizante aguda/encefalomielite aguda disseminada, doença cerebrosvacular, comprometimento neuromuscular e formas prolongadas (long-haul) da Covid-19”, destaca o especialista, que também é diretor de Eventos da Associação Paulista de Neurologia (Apan).

As maiores etiologias observadas são sépticas, hipóxico-isquêmica e uremia (multifatorial). Os sintomas, de acordo com o pesquisador, são variáveis, mas chama a atenção a presença de disautonomias, envolvendo a parte cardiovascular (palpitação, taquicardia, hipotensão, constipação e gastroparesia), fadiga (síndrome de fadiga crônica), mialgia (encefalomielite miálgica), depressão, distúrbios do sono, dificuldade de concentração e declínio cognitivo. “Essa é uma doença com a qual ainda vamos conviver por muito tempo, especialmente esses casos de longa duração, que necessitarão de um programa de reabilitação”, introduziu.

Manifestações cerebrovasculares

O professor Titular de Neurologia da Santa Casa de São Paulo e presidente da Apan, Rubens José Gagliardi, trouxe para discussão a ocorrência de acidente vascular cerebral como parte do quadro clínico da Covid-19. No caso de infecção pelo novo coronavírus, o AVC aumenta a gravidade em até 2,5 vezes. Segundo os dados levantados, de 0,9 a 2,7% dos pacientes com Covid-19 apresentam AVC, sendo que as complicações neurológicas são de 13,5 a 36,4% e a mortalidade é de 31,76%.

“A infecção aumenta em seis vezes o risco de AVC na primeira semana. Já com Influenza na Covid-19, o risco é sete vezes maior”, acrescenta. Com relação aos tipos de AVC, 85% evoluem para trombose venosa cerebral e 15% para hemorragia cerebral. A maioria (46%) é criptogênico e de grandes vasos.

“Esses achados reforçam o papel da coagulopatia na etiologia desses AVCs”, informa Gagliardi. De 16 a 30 de outubro, o acidente vascular cerebral passou a ser a principal causa de morte no Brasil, com a notificação de 4.420 óbitos, seguido pelo infarto agudo do miocárdio, com 4.176. A Covid-19 aparece em terceiro lugar, com o registro de 3.605 óbitos.

O professor explica que os fatores coadjuvantes que facilitam o AVC na pandemia são aumento da ansiedade, fadiga, depressão, perturbação do sono, interferência da dor, redução da atividade física e das atividades sociais. O grupo de risco de AVC com Covid-19 são pessoas com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes e pneumonia grave.

“A infecção por Covid-19 pode desencadear fenômenos trombóticos multissistêmicos, incluindo o AVC. A inflamação acarreta quebra do sistema fibrinolítico e ocorre uma tempestade de citoquinas, levando à hiperinflamação, destruição endotelial, ativação plaquetária e coagulopatia. O emprego dos antitrombóticos é questionável, existe lacuna na compreensão desse fenômeno, sendo necessários mais estudos”, resume Gagliardi.

Sistema nervoso

“Desde março de 2020, três meses após a descrição da Covid-19, já se sabia que haveria comprometimento do sistema nervoso periférico, apresentando manifestações como de neuropatia periférica motora de uma forma aguda. Portanto, quando se fala da infecção pelo novo coronavírus, pode haver alteração no gânglio da raiz dorsal e ventral, no nervo, na junção neuromuscular, no músculo esquelético, em todas as topografias”, informa o neurologista Acary Oliveira, médico da Universidade Federal de São Paulo e diretor Científico da Apan.

Nas topografias, o risco da infecção pode causar uma nova doença neuromuscular, risco da infecção exacerbar ou precipitar uma doença neuromuscular mascarada (doenças inflamatórias, degenerativas, metabólicas ou tóxicas).

Dentre os impactos que a Covid-19 oferece ao sistema nervoso periférico, têm-se destaque às condições pré-existentes em que já há uma doença neurológica, precipitada pela infecção. “São inúmeras as publicações que apontam os efeitos direto e indireto ou doenças sistêmicas, comprometimentos precipitado, tardio ou pós-tardio (Covid-19 longa) no sistema nervoso periférico. Assim, é fundamental uma reabilitação precoce”, pontua Oliveira.

Em relação aos novos desafios, o médico defende uma assistência multidisciplinar, que envolva vários profissionais da Saúde, e individualizada, levando em consideração as sequelas motoras/sensitivas, os quadros progressivos e os ajustes terapêuticos feitos com mais parcimônia.

Comprometimento cognitivo

Raphael Ribeiro Spera, da Clínica neurológica do Hospital das Clínicas da FMUSP – Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento (GNCC) -, abordou o aspecto crônico de comprometimento cognitivo. Os mais acometidos são indivíduos com quadro demencial prévio, como Alzheimer, hígidos e jovens, idosos com doenças prévias e pacientes com quadros leves e graves.

As queixas cognitivas mais presentes, segundo as análises de Spera a partir de seus pacientes, são dificuldade em tomar decisões, em realizar várias coisas ao mesmo tempo, em focar e planejar, em ler e estudar, em encontrar palavras em apresentação de trabalhos na faculdade e em dirigir e achar caminhos, além de pensamento lentificado. Com relação aos pontos que podem contribuir para quem já tem quadro demencial, estão menores contato social fora de casa, índice de atividade física/mobilidade e iniciativa em atividades, tédio e estresse do cuidador elevado.

“A Frontiers in Neurology fez uma revisão, em julho de 2021, de 12 artigos que contemplaram diferentes metodologias, escalas cognitivas e tempo de acesso. Assim, apontaram o grau de severidade de acometimento da Covid-19, mostrando que o declínio cognitivo varia de 15 a 80%. Dentre os domínios afetados estão a disfunção executiva e atenção, dificuldade em linguagem e fluência e menor robustez na visão espacial”, disse o médico.

O pesquisador explica que agora há estudos mais multicêntricos e prospectivos com terapias de intervenção. No tratamento multidisciplinar para os sintomas, ele defende controle e tratamento adequados da infecção com a retirada de fatores de piora (medicamentos com perfil deletério, rotina inadequada e controle e acompanhamento de sintomas psiquiátricos), modificação do estilo de vida (alimentação, atividade física, estimulação artística, cultural, cognitiva, social e física) e medicamentos (quando houver, e psicoestimulantes em evidência para Covid-19) e reabilitação neuropsicológica.

Reabilitação

O chefe do laboratório de Neuromodulação do Instituto de Medicina Física e Reabilitação (IMREA) do HC/FMUSP, Marcel Simis, reitera que a fisiopatologia atinge diferentes áreas do corpo: sistemas respiratório, cardiovascular, hematológico, urinário, digestivo, metabólico e neurológico. “Nesse sentido, a reabilitação do paciente pós-covid, para ser efetiva, é importante olhar o indivíduo como um todo, não só o aspecto neurológico. Essa complexidade requer uma excelente avaliação e individualização desses comprometimentos”, defende.

Sobre a reabilitação das alterações cognitivas, o especialista falou sobre o crescimento de abordagens de Telemedicina, com desenvolvimento, por exemplo, de aplicativos e softwares, para treinamento de cognição dos acometidos. “Precisamos proporcionar um ambiente o mais saudável possível para o paciente. Neste momento, entre a cruz e a espada, manter de certa forma um isolamento ou estimular o convívio social, já notamos que as alterações cognitivas e psiquiátricas são prejudicadas com o isolamento. À medida que essas barreiras são quebradas, os benefícios melhoram”, esclarece Simis.

Um estudo ainda em desenvolvimento, com resultados preliminares, tem estimulado o uso do nervo vago para tratamento do processo inflamatório, de forma não invasiva. “A tentativa é estabilizar o processo inflamatório e gerar um efeito anti-inflamatório. Já com a possibilidade de tratar dor e sintomas depressivos, buscamos estimular o sistema neuroimunológico. Também ainda em desenvolvimento, com resultados preliminares aparentemente positivos, temos as terapias de tratamento domiciliar, com formas mais acessíveis para os pacientes”, finaliza.

O presidente da APM, em suas considerações finais, agradeceu as aulas ministradas pelos especialistas. “As apresentações foram espetaculares e essenciais para qualquer especialista e profissional da Saúde. Temos um lado interessante diante de todo esse sofrimento causado pela pandemia: a dedicação de todos no enfrentamento da doença.”

Fonte: APM